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你的看病花錢方式馬上大變了!一文看懂DRG怎么讓你看病更省錢

放大字體  縮小字體 發布日期:2019-12-12 瀏覽次數:0
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  不管你知不知道DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病診斷相關分組),不管你想不想了解DRG,反正DRG來了。從2020年1月1日開始,30個城市的醫保支付將試行DRG付費模式。

  簡單來說,DRG付費就是將醫保支付方式從“按項目付費”轉變為“按病種付費”。這種醫療支付方式的改變,早在15年前就被美國聯合健康集團預言將對美國醫改形成一場蝴蝶效應,大到醫療系統、保險公司,小到醫生、護士和患者,所有相關人員和機構都必須作出改變。

  中國亦將如此。

  在2019第三屆國際健康金融高峰論壇上,交通大學健康長三角研究院副院長許速指出,醫保支付方式是衛生改革的核心,這也是一個需要解決的經濟問題。

  “DRG支付改革不僅限于支付方式本身,實際也是整個醫療行業的一次重大變革,從醫保、商保公司,到對應的相關服務方、患者、以及相關藥械供應商,都面臨著整個生態的變化!

  01

  什么是DRG付費?

  “美國經濟學家肯尼思·阿羅提出隨機均衡理論,用我們的病例數均值,通過精確算法發現醫療成本,用于醫保支付。他在1972年獲得諾貝爾經濟學獎,是我們DRG的‘老祖宗’!痹S速向21新健康指出,實際DRG就是基于阿羅理論,對診斷和治療進行歸類,形成組別和比較機制,基于標準、不同機構和病種的比較,把不可比變成可比。

  在DRG付費體系下,患者將根據具體患病情況被納入不同診斷組,打包治療,從而實現治療流程的規范化以及治療費用的可控。具體來說,就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素,把病人分入不同診斷相關組,然后決定醫保支付費用。

  目前在世界范圍內,已有有四十多個國家實行了DRG付費。最早開始實行DRG付費的是美國。20世紀60年代末,耶魯大學Robert B。 Fetter及其團隊開始研究DRG付費。1983年,美國以法律形式確定了DRG預定額支付系統作為老年醫療保險制度的補償系統。

  此后,DRG付費開始從美國擴散到歐亞,各個國家開始引進并建立適合本國國情的DRG付費模式。例如澳大利亞于1988年開始引入DRG,并改良了美國DRG付費的理念;德國則是在對美國和澳大利亞的DRG系統進行深入研究后,于2000年研究開發了適合德國應用的G-DRG系統,并建立了由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和德國醫院協會共同建立的“醫院賠付系統研究中心”。

  亞洲各國和地區也較早對DRG進行了深入研究。2001年,日本開發了具有本國特點的疾病診斷分組;韓國則在2002年推出了預付制與補償基本醫保制相結合的DRG付費系統。

  目前,中國市場上有4個主流DRG付費版本,分別為北京醫療保險協會的BJ-DRG、國家衛健委醫政醫管局和北京市衛健委信息中心聯合制定的CN-DRG、國家衛健委基層衛生司的CR-DRG,以及國家衛健委衛生發展研究中心的C-DRG,分別應用于不同場景和目標。

  02

  控費是主要目標之一

  對DRG付費模式用一句話概括就是:醫保支付方式將從“按項目付費”轉變到“按病種付費”。

  按項目付費:簡單地說,就是按診療項目付費,如尿常規多少錢、血常規多少錢,醫保分別支付。

  按病種付費:是將一項疾病的診療費用打包、定價,以之作為醫保支付的標準。

  許速介紹說,根據病種分類,DRG的一級分類有1000多個,二級分類3000多個,三級目錄又分為核心病種和綜合病種,共計16000多個。核心組是指病種在15種以上的,病種不足15種的歸為綜合組,核心組有核心組原則,綜合組有綜合組原則。

  而DRG的核心目的有三個方面:

  第一,實現醫療費用的管控。

  從以單個藥品/檢查為支付標準轉變為單個診斷組為標準,規避過度醫療,節省醫保資金。

  第二,提升醫療服務能力,增加醫療機構的CMI值。

  CMI的全稱是Case-Mix Index,指病例組合指數。該值越高,說明醫院的診療能力越強,能處理更復雜的疾病。

  第三,提高醫療服務效率,縮短患者的平均住院時長。

  許速給出了一組住院數據對比:國際上住院率是0.1,中國住院率0.184,上海住院率0.1204。按0.1的標準來說,全國不符合住院條件、低標入院的患者占了44%,上海也有19.33%。

  而國家衛生健康委發布《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示,2018年,全國醫療衛生機構入院人數25453萬人,比上年增加1017萬人(增長4.2%)。

  “這些問題不是由老齡化、經濟原因造成的,而是由于醫院規模擴張所引起的。經濟學里有個著名的說法:每增加一張病床,住院人數就能拉動增加11%。中國目前的衛生產能,就像中國若干年前的企業,低水平、產能過剩。所以這些問題是很嚴重的。我國醫院現在還在擴規模、增加床位,而國際上都在減縮。所以,我們現存很多問題都沒有理論基礎和數據支持!痹S速分析說。

  目前,中國醫療費用的結算方式主要是按服務項目支付,即對醫療服務過程中所涉及的每一項服務制定價格,每次檢查、化驗、藥品、材料、手術都單獨收費。這可能造成過度檢查、過度治療、過度用藥等等一系列問題。

  從2011年起,國家就一直在探尋DRG付費方式,期望通過支付方式改革,拉動醫療服務供給側改革,強化醫保標準化、精細化管理,完善對醫療服務的激勵和約束機制,更好地保障人民健康水平。

  在上述論壇上,上海申康醫院發展中心規劃績效部副主任王愛榮向21新健康指出,國內目前大部分地區的醫;鹗罩С跃o,資金壓力非常大,在全國范圍內推進DRG支付國家試點,將大大緩解這一問題。

  公開資料顯示,2009年衛生總費用為17541.92億元,2017年則達到51598.8億元,不到10年內衛生總費用已經翻了2倍,給醫;饚聿恍〉膲毫。

  另據國家醫保局數據,2018年我國醫;鹂偸杖21090.11億元,同比增速為17.61%,而2018年醫;鹂傊С鰹17606.55億元,同比增速達到22.09%,比收入增速高出近5%,這意味著,去年醫;鸬闹С鲈鏊僖迅哂谑杖朐鏊。

  03

  DRG付費與現有付費方式有什么區別?

  首先我們要確認一下適用于DRG付費范圍情況:

  DRG付費是一種適用于短期危、急、重癥住院的醫療費用支付方式,針對的是住院時間小于60天的住院病例。門診病例、康復病例和需要長期住院的病例一般不在DRG付費范疇之列。

  以往因為病情不同、區域差異、不同醫院和醫生,即使治療同樣的疾病,花費價格也可能大為不同,有的是以千計算,有的則可能是上萬元的花費。

  而按照DRG的設計,通過大數據確定醫療費用標準,充分考慮病例的個體特征,將病例分為不同的DRG組,每組病例的組內差異是非常小的。

  如在北京某三甲醫院,一位40歲的股骨干骨折患者,做股骨骨折鋼板內固定術,花費了2萬元。而北京另一家三甲醫院,另一位同年齡的股骨干骨折患者,做股骨骨折鋼板內固定術卻花費了8萬元。這兩個病例入到相同的DRG組:IF15,對應價格則在3-4萬元。

  具體對應價格的計算方法比較復雜,需要根據實際制定當地情況,結合大數據測算等多方面信息,其中費率、權重等是關鍵。

  一般來說,費率是住院次均費用,每個省份的費率是統一的。所以即使每個省份測出自己的DRG組之后,還需要按照另一個質量權重分類方法,去測算該省的病組支付標準。權重則是不同病種的難度系數,代表這個病種有多難,有點像點數法里面的點數。權重=每一個病組的次均費用/整體住院的次均費用。

  通過不同權重和費率數值,可做出臨床路徑和成本核算,同時醫院不用在單個疾病上逐個攻破,只需調這兩個數值即可。以心臟瓣膜手術伴心導管檢查為例,權重是7.8,費率是18550元,支付標準則是7.8*18550=144690元。

  事實上,在此次30個試點城市推行DRG之前,我國已經有多個版本并且在部分城市有過實踐。

  東軟望海CEO段成卉向21新健康分析稱,從此前已經實施DRG支付方式的醫療機構來看,醫療機構的醫療方式以及患者就醫情況等各方面都受到很大影響。在一定量支付定額的壓力下,醫院會力圖提升診療水平并杜絕過度醫療。在同價同病的情況下,醫院如何在降低成本的同時保障質量,成了問題關鍵。醫生必須不斷尋求以最好的手術護理診療方案和用藥方案,以避免醫療費用偏離標準。例如上述兩家三甲醫院,兩位患者的醫療花費差異,就存在很多不合理性。

  以云南玉溪市的試點為例,在實施DRG付費后,玉溪市大醫院在遇到某些常見病、基礎病病組時,會衡量和計算支出及成本,在收不抵支的情況下,會建議分流到縣域醫院或者社區醫院,甚至可以配合專家下沉會診的方式來診療。大醫院的業務量雖然有所減少,但著力于難度系數更高的病組,收入并沒有減少。與此同時,縣級醫院的常見病基礎病業務量明顯增加。

  04

  必須做好配套措施,防止負面效應

  雖然DRG能夠節省醫保支出,幫助分級診療落地,但值得注意的是,“醫療、醫藥、醫!比{馬車并駕齊驅,要確保方向不跑偏,必須要有一定的配套措施。

  德國慕尼黑羅森海姆大學客座教授邵曉軍特別提醒說,做DRG付費支付推廣時,要看到有利的部分,也要考慮到其可能帶來的負面效應,及早預防。

  實際上,德國引入DRG后就出現過“負面影響”。

  由于定額支付的限制,德國許多醫院會選擇減少成本,讓患者提前出院,但患者還未治愈,出院仍會產生醫療費用,甚至再次入院。這一過程中會將護理服務打包到DRG付費運作中,直接帶來了護理質量的下降。

  另外,在DRG條件下,醫院會嘗試爭奪病例以增加病例數。一開始,德國就采取了防止分解住院(將一種治療拆分為兩次住院,例如將診斷方法和手術方法分開)的措施,但許多醫院仍收治了一些不需要住院治療,甚至不需要手術的患者。

  一位三甲醫院腫瘤外科主任也向21新健康記者指出,在DRG支付體系下,在打包付費后,手術費用受到限制,很多耗材、服務等的價格也被迫降低,難保質量不會隨之下降。

  東軟望海首席專家、產品與數據研究院院長郭啟勇也強調,并不希望醫生用“DRG思維”去看病,醫生仍需要以患者為中心,醫療質量服務保障同等重要。

(文章來源:21世紀經濟報道)

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